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【摘要】 目的 探讨腰椎内固定手术后对邻近节段的影响。方法
对2000年6月至2004年6月所做的78例腰椎手术病人进行随访，观察其术后邻近节段的影像学改变及临床表现，找出内固定术后邻近节段的改变。结果
78例患者随访24～72个月，平均40个月，25例出现新的临床症状（32.1﹪），18例有影像学改变（23.1﹪），邻近节段的改变主要表现为退行性疾病。结论
腰椎内固定手术引起邻近节段的生物力学改变，增加了邻近节段退变的发生率。术前准确地分析和评价邻近节段的不稳定因素、尽可能缩短融合节段、选择合适的内固定方法、术中尽量保护后方结构（棘突、棘上韧带等）和邻近关节突关节的完整性、保护脊柱矢状位和冠状位的平衡等对预防和降低邻近节段退行性疾病的发生有积极意义。
【关键词】 腰椎内固定；邻近节段；生物力学改变；退行性变
腰椎内固定术目前在临床已得到广泛应用，在矫正畸形、稳定脊柱、促进融合、早期康复等方面起到了重要作用，但随着手术病人数量的增多，这种手术所产生的影响越来越受到重视，最明显是手术对邻近节段的影响。我们对我院自2000年6月至2004年6月所做的78例腰椎手术病人进行了随访，对术后产生的并发症进行了回顾性研究。
临床资料
1．一般资料：本组78例患者中，男53例，女25例，年龄18～77岁，平均年龄46岁。腰椎骨折36例，腰椎间盘突出症18例，椎管狭窄14例，腰椎滑脱10例。腰椎固定节段：T12~L28例，T12~L34例，L1~L315例，L1~L47例，L2~L47例，L2~L53例，L3∕L43例，L3~L58例，L4∕L510例，L4~S14例，L5∕S19例。
2．手术方法：此处内容(治疗方法/用药处方/诊疗技术/经验)，已屏蔽，需要了解，请联系服务中心，以便我们为您服务。
3．随访及结果：本组78例患者均获门诊随访，随访时间24～72个月，平均40个月。随访内容为询问病史、查体、影像学检查（包括腰椎X线片、MRI或CT）。有25例出现新的临床症状（32.1﹪），新出现的临床症状主要为下腰痛、下肢痛和腰腿痛；有影像学改变的有18例（23.1﹪），邻近节段的影像学特点：阶段性椎管狭窄、节段不稳定或滑脱、骨赘形成或加重、椎间盘突出、退变性侧弯、椎间隙高度丢失、压缩骨折等。具体包括：骨赘形成或加重9例，小关节增生所致阶段性椎管狭窄3例，邻近节段不稳（椎体Ⅰ度滑脱）3例，椎间盘突出2例，腰椎侧弯1例。
4.讨论
本组78例内固定术后有25例出现新的临床症状，其中18例出现影像学改变，主要表现为邻近节段的退行性疾病。本组平均年龄46岁，多为青壮年，椎体内固定以后邻近椎体生物力学的变化是导致本病最重要的原因（1，2）。腰椎内固定后至少对邻近节段产生两方面的影响，首先是导致邻近椎体应力集中，其次是腰椎矢状位排列顺序的改变对邻近椎体产生了非生理性载荷，为了维持正常的矢状位置和重心的稳定，节段融合导致的腰椎生理性前凸丢失将通过增加邻近节段的活动来代偿。研究表明，即使仅有2°的前凸丢失，也将影响到腰椎的正常机能，从而引起邻近节段的各种病理变化（3）。腰椎生理性前凸的丢失部分是通过减小骶椎倾斜角度来代偿的，而平均28°的骶椎倾斜角度意味着患者站立时髋关节开始处于相对的屈曲位置，此时对股骨干的牵张力将转移至腰椎，从而对融合椎体邻近的节段产生异常载荷（4）。通过影像学资料可以看出，骶椎倾斜角度的减小与下腰痛有明显的相关性（5）。腰椎融合改变了正常的腰椎活动，引起邻近椎体活动度增加、椎间盘内压力升高、椎体单位面积上载荷增加，加速了邻近椎体和椎间盘的退变（6）。腰椎融合以后矢状位和冠状位的失平衡在邻近节段的退行性疾病中起重要作用（7）。Phillips等通过对兔腰椎融合模型的研究，发现融合节段邻近椎间盘较对照组发生了更加明显的退变（8）。类似结论在Olsewski等（9）的研究狗腰椎融合模型实验中得到证实，他们也认为融合之后邻近节段的异常活动和应力改变是引起退变的主要原因。
术中脊柱结构的损伤程度也是邻近节段退行性疾病发生的相关因素之一，术中保留脊柱后方结构（棘突、棘上韧带等）的完整性可明显降低邻近节段退行性疾病的发生。手术方法与邻近节段退行性疾病的发生也密切相关，经椎弓根螺钉固定方法较其他内固定方法和不用内固定的术式更容易发生邻近节段退行性疾病，其原因是在使用椎弓根螺钉的过程中损伤了邻近节段的关节突关节。
弹性固定对腰椎生物力学的改变较少，达到更加符合生理功能的骨性融合，降低邻近节段退变的发生率。但弹性固定更容易发生椎弓根螺钉和连接杆的断裂（10），且邻近节段本身受到异常的载荷，活动度加大常导致断钉和断杆的发生。椎间盘置换术最大程度地保存了脊柱的运动单元，恢复了椎间隙高度，维持了应力正确传导和分布，对于防止发生邻近节段退变有积极的意义，但其适应症较局限（11，12）。
综上所述，在进行腰椎内固定手术时，术前准确地分析和评价邻近节段的不稳定因素、尽可能缩短融合节段、选择合适的内固定方法、术中尽量保护后方结构（棘突、棘上韧带等）和邻近关节突关节的完整性、保护脊柱矢状位和冠状位的平衡等对预防和降低邻近节段退行性疾病的发生有积极意义。
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