不同病因肝硬化腹水症治转归及预后管窥

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   笔者从事晚期血吸虫病腹水治疗工作三十余年，退休后受聘从事门诊杂病论诊治，亦接触到肝硬化腹水患者。由于病因不同，同是腹水，治疗难易与病情转归及预后各异。兹将肤浅体会介绍如下：
   晚期血吸虫病腹水症治与转归
   腹水中医称为“膨证”，解放初期，血吸虫病流行区的受害群众中，有不少患者已经进入晚期，从肝脾肿大延到腹水形成。由于病人众多，大致皆集中治疗，分一般专方治疗与个别辨证汤剂治疗的形式：一般治疗，即分型服用拟定的专方：其病情较重，又多夹杂症者，则用辨证汤剂。例如：一般肝脾肿大，腹水轻度者见腕腹痞满，两肋作胀，食欲减退，腹水初期形成，多属于肝失疏泄、气滞淤凝，治理疏肝解郁，调畅气血，用加减逍遥散。药物组成：柴胡、当归、赤勺、茯苓、甘草、党参、黄芪、枳壳、陈皮、佛手、谷麦芽等。如症属脾气虚寒，中阳失运，水湿凝聚而成的腹水，症见食欲尚可，但食后作胀，腕腹膨满，大便稀溏，腹水轻度者宜温阳建中，除湿祛满，用“平满丹”。药物组成：  此处内容(治疗方法/用药处方/诊疗技术/经验)，已屏蔽，需要了解，请联系服务中心，以便我们为您服务。   用大蒜头捣烂和药末为丸。另一类型如营养不良，消瘦，口干，溲少，腹胀，肝阴不足，脾阳不运着，需用两顾气阴，调中助运，方用样肝丸，药物组成：  此处内容(治疗方法/用药处方/诊疗技术/经验)，已屏蔽，需要了解，请联系服务中心，以便我们为您服务。    上述患者皆不用攻逐药，经过一段时间治疗与休息，一到两个月后，腹水大体能自行消退。如病情不断发展，绵延到中部腹水，则需加用攻逐法。上世纪五十年代中期，西药利尿剂尚未普遍使用，只能用中药攻逐泻水。当时中度腹水之轻者，先用二丑散（黑白丑末胶囊）可得轻泻与利尿效果，如中度腹水之较重者，用“膨胀无忧丹”（即平满丹加甘遂）或用大戟末胶囊，皆有立竿见影的泻水效果，可得溏稀水样大便，数次至十数次，能取一时之快；惟副作用大，有剧烈疼痛，甚至呕吐反应，体质虚弱及有便血、呕血史者慎用。进入六十年代，开始普及使用西药利尿。如双克、胺苯喋定、安体舒通等。患者能在不伤正气的情况下，使胀水消除。惟此症最怕反复，反复一次，难治一次，最后形成顽固腹水。正确的治疗办法应在腹水消退后能慎重对待，继续重要培调治本，巩固一段时间，使肝功能基本正常，进行巨脾切除手术，再经调治后，不但可恢复健康，还可保持一定的劳动力。
   其他病因腹水的治疗与转归
   临床常见的肝硬化腹水患者，惟其病因较复杂，且治疗的辣手程度较高，难度较大，恢复亦困难，病因由重度乙肝演变而来，有慢性迁延性肝炎的转归，有胆汁淤滞的深度黄疸 ，亦有病因不明或肿瘤所致者，从中医分型看大致可分为脾肾阳衰型、肝阴虚竭型及湿热淤积型。
脾肾阳衰型者，见症除中高度腹水外，多见下肢浮肿，面色虚浮，食后胀满，大便稀溏，其特点除面色苍白、便溏，腹水往往如囊裹水，坐立腹大坠胀，平卧则腹水坍塌。此类病人大多素体阳虚，病久缠延，脾病及肾，命火势微，釜底无薪，不能腐熟水谷，是以不思饮食，食后胀甚，四肢不温，面色苍白，治疗重点放在温阳益气，治脾不如治肾，用大剂桂附及仙灵牌 鹿角之属，同时醒其脾阳，祛寒逐湿，用五皮、五苓、香砂六君之类，只须肾火不灭，脾阳渐醒。在能进食，腹水松动的基础上，可加坎脐、河车等以温补肾阳，填益肾精，恢复元阳，再加慎重调理，虽缠延时日，有可获胜者，如腹水顽固不退，肿满不消，兼增喘促者，三焦壅塞，水泻泛滥，则危殆矣。
   肝阴虚竭型患者，其治疗难度大于脾肾阳衰型，此类患者，大都原本阴虚体质，始由肝脾失调，气滞淤凝，水湿停聚，伤其阳气，腹水形成，缠延日久，腹水顽固，水谷少进，常服温阳利水之品耗伤阴液，以致阳及阴，阴液衰竭，此类腹水的特点为腹胀紧绷，平卧时腹部隆起，按之质硬，虽腹水并不太多，但自觉胀满难耐。症见形锁骨立，内热口干，手足心热，便结溲少，舌红少苔，此时治疗极为困难，滋阴则不利行水，且有碍胃气之复苏，腹胀更甚，胃纳不思：用温阳行水则阴虚更甚。此时当务之急，先和其胃气，醒其脾气，调其中气，旨在中和，以能进食为第一要素。用药暂避滋阴与温阳，用参苓白术，归芍六君等中和之品，调理中州，消水不伤阴，扶正不滞腻，如猪苓，泻泽、陈瓢、冬瓜皮、苡仁等轻疏利湿。以党参、白术、黄精、山药等培益中土，以扶正而煦阳，使其知饥能纳之后，可滋养与熙和兼用，以轻剂缓解，勿顾此失彼，必须胃气来复之后，方能进二冬，龟鳖之类，填补真阴，其治疗难度，在于掌握平衡之道，积极施治亦有逐渐复者，
   另有湿热淤积腹水，亦属顽固难治之列，是典型的本虚标实证。这类病人多由饮食不节，肥甘过度，湿热蕴结已非一日，延至腹水形成非短时间所致。此时正气之伤不言自明，而湿热瘀积有形之邪困遏不去，邪正纠集，其复杂难治可知，此时患者黄疸 或浅或深，肝功不佳，胸闷腹胀腕肋胀痛，腹部淤结，腹水膨隆，溲黄赤而少，肌肤瘙痒，便结或便溏或溏燥交替，舌苔白腻或黄腻，多为满布浊腻之苔，脉弦滑，此时治疗以清化湿热，疏瘀消积为主，但亦必须顾护正气。祛邪如茵陈蒿汤，桃红四物汤，扶正如参苓白术，其他如下肢浮肿可参五苓、五皮，全身皆肿则用黄芪，防己等，其黄疸 较深，淤积较重者，大黄在所必用，生熟可视病体虚实而定。其他如虎杖、垂盆草、泽兰、郁金、白寇、菖蒲等辛滑宣畅，清热解毒，亦可随症参与。此症如病情未至十分严重，药能奏效，尚可获愈，如邪重正竭，症情日夜恶化，肝肾功能崩溃，收效亦难矣。
   几点体会
   晚期血吸虫腹水，治疗较易收效，其病情较简单，其特点是能进食，仅食后腹胀而已，虽有轻度腹水，尚能操持家务或轻度农业劳动，说明其正气未衰，肝肾功能尚可，“百病以胃气为本”殊属经典理论，此时只需注意休息，再予疏肝舒郁，健运脾阳等法，即可见效，最忌腹水反复发作。如腹水消而复长，长而复消，几经反复，则成顽固难治之疾矣，以此腹水消后，力求巩固，节劳慎调至关重要。
    其他病因所致的肝硬化腹水，由于病因复杂，必须标本兼治，细心调理，既治其导致腹水之因，又须选择其利水之法，以此难求速效，恢复亦较难。
    自西药问世以后，为一般腹水多一良好方法，较中药攻泻能胜一筹，愚见以中药辨证治本，西药利水治标，可收标本兼顾，相辅相成之效。且药物之外，守护调理，至关重要，必须情志愉悦，饮食适宜，寒温适体，稍稍参加体育锻炼，惟须在恙情稳定或恢复之后，还须量力而行，适可而止，勿使伤食，勿多感冒，都是必须注意的要点。

（稿件编号：huaxia120_60183）（撰稿专家：沙一鸥） （编辑：刘凤国）   

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