咯血验案举隅

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    医案1 陈某某，男，59岁，住李堡镇西大街。1995年4月4日就诊。患者于3月30日晚餐后突然咽部发痒，旋即咯血数口，色鲜红；夜间又咯血三次，量较多，每次约60——100毫升。胸部闷窒，偶有隐痛，低热，轻咳。经X光胸片检查：诊断为支气管扩张，伴有右下肺部感染。住院五天，经用抗菌素及抗纤、止血敏、鱼精蛋白等止血剂，发热胸痛好转，惟咯血仍不能控制。于4月4日邀余诊治，诊其脉弦大而缓，察其舌质红、苔薄黄腻，体形较胖，面色红。自觉有内热，口干，小便黄，大便秘，既往有高血压及烟、酒嗜好史。据此辨为肝胆火旺，气逆上冲，灼伤肺络，血液为之卓溢。予平肝降逆、清肺和络为治，用   此处内容(治疗方法/用药处方/诊疗技术/经验)，已屏蔽，需要了解，请联系服务中心，以便我们为您服务。   二帖。
    翌日复诊，药后大量咯血未作，胸闷减轻，大便已通。仍有咳嗽咯痰，痰中夹血丝。前方既效，治不更张，原方减川军炭为6克，加蒸百部10克。三帖。
4月8日三诊：咯血已止，胸闷胸痛亦除，仍觉内热，纳少，脉象较缓和，苔黄腻已化，舌质仍红。肝火已平，肺阴耗伤，中土未振。继予育阴养肺，健脾和胃以调理善后。随访一年，体健如常。
    按：本例患者无明显油印而骤然咯血，色鲜红，伴 胸闷。脉症合参，结合平时血压偏高，性情易怒病史，诊断为肝火犯肺，灼伤血络之实证。但五天来咯血量多，约在1500毫升以上，正气受损，而为虚实相杂之症。综观全局，去实重于补虚，“实不去则虚不能复，邪不除则正不得安”，故方取龙胆泻肝汤加减，之折上逆之火，平降冲逆之气，使火气降而气逆平，肺热清而出血止。
    医案2 王某某，男，33岁，住李堡镇西大街，1996年10月25日初诊。素来阴虚体质，患咯血二年，时发时止，反复不急。曾在南通附院检查，诊断为支气管扩张症，近一月来因工作劳累，咯血三次。今晨大口咯血盈杯，约80——100毫升，色淡红，伴胸闷，咽喉间不适，稍有咳嗽，咳则有血咯出，断续不净。患者多种西药过敏，要求中药治疗。诊脉数细而滑，舌红苔薄，面色较白，心悸气短，口干咽燥，精神不振，纳食少。此乃气阴两虚，且有晕脱之虑。急拟补气益阴，凉血止血。用   此处内容(治疗方法/用药处方/诊疗技术/经验)，已屏蔽，需要了解，请联系服务中心，以便我们为您服务。    二帖。
    10月27日复诊：药后大口咯血已止，惟痰中仍有少量血丝，治踵原方继进。前方减高丽参为6克，减沙参为10克。继服三帖后咯血已止，余症亦宁，精神食欲已振。继以养阴益气，健脾补血以调理善后。另嘱以归脾丸、月华丸常服，以期巩固，随访一年，并未发作。
按：本例咯血因循日久，气阴耗伤，加之平时工作及家庭负担较重，思虑过度，脾肺肾三脏受累。脾虚则统摄无权，肾虚则虚火伤络，肺虚则血络更受其损，故咯血反复不愈。初诊标本俱急，故用生脉散益气防脱以固本，月华丸养阴止血救其标。诸恙平息后，续以健脾养阴之归脾丸、月华丸常服，并嘱其注意精神疗养，迄今二年余未复作。
    例3 张某某，男，38岁，住李堡镇堡南村。1997年9月30日初诊。咯血病史一年多，经县人民医院检查为支气管扩张症。近一旬来咯血两次，量多、色红，伴胸闷胸痛，低热，呛咳，全身乏力。再次x光胸片检查：除两侧肺纹加深外，又发现右上肺有浸润性病灶，诊断为支气管扩张伴右上肺结核。采用抗痨药物及多种止血药治疗两周，并服中药养阴止血，收敛固涩方十余帖。患者发热已有减退，惟咯血仍不止，量或多或少。今晚胸闷加重，咳嗽咽痒，咯血盈口而出，色红夹有紫色血块，诊断脉弦数而滑，舌红苔薄黄，口干咽燥。据此脉证，乃肺肾阴虚，淤阻络伤之候。拟方祛淤和络，养阴清肺，凉血止血，用  此处内容(治疗方法/用药处方/诊疗技术/经验)，已屏蔽，需要了解，请联系服务中心，以便我们为您服务。  
    10月2日二诊：迭进三帖，咯血已基本控制。咳嗽胸闷减轻，脉急较前缓和，苔腻渐化。治宗前法增损。原方去丹参、川军炭，加五味子9克。五帖。
    10月8日三诊：咯血止，余症亦已好转，精神食欲渐振，病入坦途，再议善后调理。处方：北沙参、天麦冬、生熟地各10克、白芨15克、川贝母6克、五味子9克、炒黄苓8克、淮山药15克、蒸百部、川百合各10克，炙紫菀8克、茜草炭10克。五帖药后，诸恙悉退，惟感胸部欠爽，微咳。继以上方加生龙牡、款冬花、粉甘草、广三七制成丸常服。连服六个月，身体恢复正常。
按：本例咯血，终年反复，出血量多，虽有阴虚络伤之虚证，但其主要矛盾是瘀阻血络。因此投敛肺固涩，非但无效，反而出血愈甚。盖此乃瘀不去，而血流不能通畅，新血不能守。故转方祛瘀和络为主，兼以凉血止血而获效。
    例4 曹某某，男，34岁，住李堡镇堡南村。1998年9月4日初诊。
    患者原有肺结核伴咯血病史二年。经治疗痊愈。一周前因骑自行车外出，载重疾行20华里，适届秋令燥热，途中感咽部发痒，旋即咯血10余口。及晚又咯血2次，量约120毫升。伴胸闷、咳嗽。经X光胸片检查：诊断为右上肺陈旧性结核伴支气管扩张。用西药抗菌素及止血药治疗未见好转，9月4日邀余就诊。脉象浮细而数，舌红苔少，发热口干，咳嗽少痰，全身乏力，纳少，小便黄，大便调。此系肺阴素虚，劳累伤络，外感燥热所致，用桑杏汤加减：  此处内容(治疗方法/用药处方/诊疗技术/经验)，已屏蔽，需要了解，请联系服务中心，以便我们为您服务。   三帖。
    9月7日二诊：仍有咳嗽痰少，口干，咽燥，继以原方去银翘、桑叶，加蒸百部10克、紫菀9克、鲜生地20克。
    9月11日三诊：药后诸恙悉退，昨晚又感咽痒胸闷，咯血30毫升，色紫夹有血块，大便三日未行，小便黄。原方加川军炭6克、广三七6克（二次冲服）。二帖。
    药后咯血辄止，诸恙告瘥，后服阴虚体质，劳累过度，加之感受秋令燥热，络伤血溢。故治取“欲安其内先攘其外”，首投桑杏汤，再诊外邪已退，加重育阴润肺。三诊肺阴渐复，残瘀又现，又加祛瘀宁络，而获全功。
    按 咯血原因很多，必须明辨之。热追则血妄行，此言其常，然有因郁、因虚、因瘀等部同，上列四例咯血都有热伤血络的共性，但个别病体因病机上又有很大的不差异。例一为肝火犯肺，例二为脾虚失摄，例三为瘀阻血络，例四为燥热伤肺。故施治上采取了凉血止血的相同方法，又针对病因选用了不同方剂，都达到了治愈的目的。这是遵循“同病异治”的结果，可供临床参考。二00六年三月二十五日

（稿件编号：huaxia120_60176）（撰稿专家：薛锦云） （编辑：刘凤国）   

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