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摘要
目的 讨论动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折时的注意事项、失败原因及预防措施
方法 自2000年以来，我院应用动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)治疗60岁以上老年人股骨粗隆间骨折55例，满意42例，轻度功能障碍8例，失败5例，结果分析及原因。
结果
随访6～30个月，满意42例，较满意（不同程度功能障碍）8例，失败5例。5例失败病例中，髋内翻畸形4例，钉子穿出股骨头颈1例。失败原因是骨折不稳定，骨骼质量差，钉位欠佳和复位不满意。
讨论 DHS治疗老年股骨粗隆间骨折是目前首选的治疗方法。选择适应症，掌握手术技巧，术后正确有效的康复指导是防止失败的重要措施。
关键词
动力髋螺钉 股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起并发症较多。现在越来越趋向手术治疗，以便早期活动。自2000年以来，我院应用动力髋螺钉(dynamic
hip screw,DHS)治疗60岁以上老年人股骨粗隆间骨折55例，疗效满意。但也有5例失败者，在此一并做分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组55例，男21例，女34例；年龄60～92岁。骨折按Evan分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型19例，Ⅲ型23例，Ⅳ型10例。损伤原因：自己跌倒损伤41例，各种原因的车祸（包括自行车）14例。
⒈2
手术方法
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⒈3 结果
本组55例，随访6～30个月，平均27个月。满意42例，较满意（不同程度功能障碍）8例，失败5例。5例失败病例中，髋内翻畸形4例，钉子穿出股骨头颈1例。8例功能障碍者，主要原因是骨折不稳定，骨骼质量差，钉位欠佳和复位不满意。骨折愈合时间6～20周。评定标准，分别于术中、术后1个月、3个月、6个月摄标准股骨颈正侧位片进行测量对比。骨折满意复位的标准为：正侧位X线片上骨折移位≤5mm；正位片显示股骨颈压力骨小梁与股骨干轴线的夹角为160°～170°，侧位片示成角＜20°。螺钉在股骨颈内位置满意的标准定为：正位X线摄片测量螺钉尖至软骨下骨的距离为3～5mm，侧位片测量螺钉与股骨颈轴线的夹角≤20°。判定内固定失败的标准为：髋内翻角度增加≥10°，而且颈干角≤120°，滑槽钉尾突＞15mm（表明骨折端压缩及内移程度），螺钉穿出股骨头颈，螺钉或钢板断裂松动造成畸形愈合或骨不连。
2 讨论
骨折愈合需要有充足的血供和可靠的固定，因此手术中保护骨折断端的血供，为骨折愈合创造生物学环境，可以促进骨折愈合。DHS具有动力性和静力性双重加压作用，固定稳固，承重能力强，是目前治疗老年股骨粗隆间骨折的主要内固定装置。DHS属于AO钢板系列产品之一，治疗近关节部位骨折能保证骨折解剖复位及牢固的内固定。但对不稳定骨折伴严重的骨质疏松者，该装置不能控制骨折的旋转应力。本组失败5例，有4例都出现在高龄骨质疏松患者。
DHS滑动装置的存在，也意味着固定系统的相对不稳定。不仅轴向不稳，也包括旋转方面的不稳，使内置物应力增大、螺钉切割股骨头、钢板螺钉疲劳断裂及畸形愈合等并发症时有发生。戴克戎【1】对股骨距进行了解剖学研究，发现股骨距与股骨上段的三束骨小梁系统构成了一个合理的负重系统。虽然从身体经股骨头传向股骨上段的载荷并不在一条直线上，产生了巨大的弯距这样一种有害的医学环境，但是在股骨上段存在着桁架结构，这一节构可对弯距进行转化。从身体经股骨头转向股骨上段的载荷，可以被均匀分布到股骨上段的骨皮质上【2】。股骨近段骨折的内固定要考虑以下几个方面【3】：①骨小梁的位置和方向，骨折的股骨头应尽量沿“功能轴”方向滑动；②植入物应直接固定于股骨头压力线骨小梁下面；③植入物应位于Wards三角内，以减少骨小梁的损伤；④位于骨折下端的植入物应能吸收此处的张力而不滑动，并起到张力带的作用；⑤骨于植入物交界处传递的张力应尽量分散；⑥对于植入物的改进或增加新的部件时，应能吸收大转子部位的张力。DHS有静力加压作用但无抗旋转作用【4】。失败的原因包括骨折不稳定，骨骼质量差，钉位欠佳和复位不满意。
防范措施：
此处内容(治疗方法/用药处方/诊疗技术/经验)，已屏蔽，需要了解，请联系服务中心，以便我们为您服务。 彻底止血，置管引流及术中、术后应用抗生素。
DHS是一种属于外侧偏中轴的内固定，其钢板受弯曲应力较大，如果内侧无良好的骨连接，钢板长度过短，固定力臂不够，易发生疲劳骨折，内固定松动脱出。应充分认识股骨距在股骨的压应力侧是重要的承载结构，其解剖复位及固定在股骨粗隆间骨折内固定中非常重要【2】。如果小转子内侧骨缺损时，应尽可能复位固定或植骨重建内侧支持结构，并选择足够长的钢板螺钉固定。对不稳定骨折伴有严重骨质疏松者不宜选用DHS内固定。
关节部位的骨折必须强调解剖复位。在此基础上重视术后的康复指导及功能锻炼。如固定稳固可靠，术后第3天就可以进行功能锻炼。在没有CPM机的情况下可进行人工被动锻炼。每天2次，每次2小时以上。
综上所述，DHS治疗老年股骨粗隆间骨折是目前首选的治疗方法。但也存在一些问题和并发症。术者必须熟悉DHS的设计特点和使用要领，选择适应症，严格无菌操作，掌握手术技巧，规范手术操作，术后正确有效的康复指导至关重要。对不稳定骨折且伴有严重骨质疏松者慎用DHS，这样才能更好地发挥DHS内固定的有效性及减少手术失败的发生率。
参 考 文 献
1 戴克戎 俞泰
苑建新.股骨距的解剖研究及临床意义.中华骨科杂志，1983.3：111-116.
2 高令军 裘世静 戴克戎.股骨距三维结构和显微结构特点及其力学意义.中华骨科杂志，1999.19:109-112.
3 吴岳嵩 禹宝庆，主编.现代髓内钉治疗外科学.第11版.上海：第二军医大学出版社，2003.151-163.
4 范卫民 陶松年 王道新.四种股骨转子间骨折内固定的力学对比及疗效评价.中华骨科杂志，1996.16:229-232. |
